扩大内需，中国需加大医疗卫生投入

中国社科院世界与政治研究所 郑联盛

一、引言

   目前，国际金融危机日趋严峻，为抵御外部风险对中国经济造成的不利影响，国务院在 11月5日决定实行积极的财政政策和适度宽松的货币政策，出台更加有力的扩大国内需求政策，确定了民生工程、基础设施、生态环境建设和灾后重建等进一步扩大内需、促进经济增长的十项措施，以提高城乡居民特别是低收入群体的收入水平，促进经济平稳较快增长。

   中央经济工作会议更是强调，保持经济平稳较快发展作为明年经济工作的首要任务，坚持灵活审慎的宏观经济政策，继续实施积极的财政政策和适度宽松的货币政策，注重综合运用减税、扩大中央政府投资等多种手段加大对保障民生、扩大内需、转变发展方式和结构调整的支持力度。

   政策一出台受到了国内各界和国际社会的一致好评，中国经济的平稳较快增长是对世界经济发展和纾困全球金融危机最大的贡献。国内各部委和各省、直辖市和自治区纷纷响应，出台了地方重大经济刺激计划，以保证各地经济免受增速下滑之困。

   截至 2008年11月24日已公布投资计划的24个省、市、区的数据，地方投资计划总额已经接近18万亿元1。其中，云南省计划在未来5年投约 3万亿元，高居榜首，其中明后两年力争完成1万亿、十一五”期间确保完成1.6万亿元、力争完成1.8万亿元固定资产投资的目标。此外，投资规模较大的省份还包括广东省今后5年投2.3万亿，辽宁省明年投资1.3万亿，重庆计划投资1.3万亿等2。

   1，这些数据虽然仅仅是上报的数据，计划项目需要中央政府的批准，但是地方政府的投资热情可见一斑。

   但是，在地方经济刺激计划中，基础设施建设仍是投资计划的重点，铁路、公路、机场等是经济刺激计划的主体。在中央4万亿经济刺激计划中， 1.8万亿将用于铁路、公路、机场、城乡电网等的建设，占比为45%3。铁道部表示，将投资 5万亿元新建4万公里铁路4，交通运输部表示将在未来5年投资5万亿新建公路、航道和港口，民航总局表示到2010年投资规模将达到2500亿元5。在各地推出的投资计划中，基础设施建设更是高居榜首，而民生工程占比可能难以超过15%6。

   地方政府刺激经济的紧迫性和高涨热情可能与中央政府结构调整的目标发生矛盾，这样可能会产生中央政策目标和地方政策执行的错配。中央强调的民生工程、农村基础设施建设、医疗卫生文化事业等政策优先级高的政策措施并没有得到地方政府的足够重视。只有个别地区对医疗卫生投资确定了明确的目标，比如，山东省计划加快建设3万所村卫生室、11个重点市级中医院和31042个村卫生室规划建设，并搞好财政困难县级医院改造和农村社区卫生服务中心的建设试点。从各地出台的投资计划看，用于医疗卫生、科技教育等方面的资金十分有限。在云南省高达３万亿的扩大内需二十条举措里面，甚至没有提及医疗卫生的投资。

   目前，中国在医疗、教育、养老等方面的欠账较多，短时间内大幅度扩大消费可能是难以实现的，而依靠投资拉动经济增长又是现实要求。把投资当成经济增长的工具，把经济增长看为政策目标，是地方政府投资冲动的根源。但是，投资增长不一定带来健康增长，高速增长的结果不一定是良性经济发展，经济发展同时还必须与社会发展相协调，才能构建一条走向和谐的发展道路。

   为了抵御全球金融危机，为了保持经济持续较快增长，为了促进经济和社会发展，面对经济增长模式转变和产业结构调整的新的历史使命，有效扩大内需是必经途径。但是，扩大内需不仅要增加投资，更重要的是扩大消费。扩大消费的前提是居民有稳定的收入、良好的预期、一定的积蓄和相对健全的社会保障。只有以居民的现实需要为基础，提高人民生活水平和实现社会发展，４万亿经济刺激计划才能有效增加消费，有效拉动内需。因此，不能一味扩大基础设施投资，尤其是需要严控地方基础设施投资热情，投资应该向民生工程、医疗卫生和经济结构调整倾斜，其中医疗卫生投入是非常重要的方面。中国医疗卫生的状况要求中国加大政府投入，加大医疗卫生等领域的投资，提高农村和城镇人口的基本医疗保障水平，是有效拉动消费和扩大内需的重要保障。

   2，人民网，地方政府出台18万亿投资计划资金来源引人关注，2008年11月24日。但此后，媒体没有更进一步的数据。
   3，张平，4万亿投资不会形成低水平重复建设，2008年11月27日，新华网。
   4，铁道部新闻发布会，2008年11月27日，新华网。
   5，星岛环球网。2008年11月15日。
   6，陈欢、李芃，全国各省市公布固定资产投资总额已逾10万亿元，21世纪经济报道，2008年11月21日。
　

二、中国医疗卫生基本状况

   1979 以来中国经济出现的市场化改革，完全改变了医疗卫生原有的制度基础。经济体制改革后，农村实行家庭承包责任制，改变了个人与集体的关系，集体经济在弱化。城镇改革把企业办成有独立权力和利益的主体，改变了与政府的关系；劳动制度的改革则改变了职工与企业的关系。这样，医疗卫生就失去了原有的制度基础。

   国务院发展研究中心和世界卫生组织（2005）认为，“中国医疗卫生体制改革从总体上讲不成功”。医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。

   富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到7。

   卫生部（2008a）亦指出：“社会主义市场经济概念的一个错误观点就是医疗卫生服务体系应该主要依靠市场力量，按照市场需要满足群众的医疗服务需要 8。”近年来，人们也认识到了市场经济的“矛盾与问题”。飞速的经济发展以及史无前例的市场化速度带来了显而易见的市场失灵，而卫生系统则受害最重。总体而言，中国的医疗卫生国情不容乐观，深化改革的难度非常之大。

   中国卫生总支出水平相对较低。中国是用不到２％的全球卫生资源来解决世界上22%人口的医疗卫生问题。根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》统计，1990年全世界卫生总支出是1.7万亿美元，约占世界经济总量的8%。其中政府支出为1万亿美元以上，占卫生总支出的60%，发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87%。1990年中国人均医疗卫生支出只有11美元，按汇率计算这相当于世界人均水平的3.4%，即使按PPP计算的话，也不会超过10% 9。根据世界卫生组织的统计，1999年我国人均政府卫生开支在191个成员国中仅排141位 10。2007年中国卫生总费用为10966亿元（约为1600亿美元）,人均卫生费用828元，卫生总费用占GDP比重为4.81% 11。与发达国家卫生支出水平仍相距很远，发达国家卫生总费用占GDP的比例接近甚至高于10%，与其他大型发展中国家相比也相对较低，其中巴西为7.9%，印度为6.1%，而且在医疗卫生的政府投入中，中国只有不到10%用于公共卫生支出12。

   7，国务院发展研究中心和世界银行中国医疗卫生体制改革课题组，课题研究报告，2005年。
   8，陈竺和高强：走中国特色卫生改革发展道路，使人人享有基本医疗卫生服务，求是，2008年１月。

   其次，在医疗费用支出结构上，私人和社会支出比例较高，政府支出比例较低。即是居民自费比例高，居民难以承受。数据显示，1978年-2003年，中国居民个人现金卫生支出占卫生筹资总额比重由20%上升到56%，而政府投入的比例仅为16%强。近年来，虽然政府预算资金的投入有所提高，但是仍然低于20%。2006年卫生总费用中，政府预算卫生支出1778.9亿元,占18.1%；社会卫生支出3210.9亿元，占32.6%；个人卫生支出4853.5亿元，49.3%（卫生部，2008b）。个人承担费用主要用于医药费，在中国看病太贵。2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52%，这一比例在大多数国家仅有15%至 40% 13。个人承担医疗费用的比例过大，直接导致居民无法得到及时有效的医疗服务。世界银行（2008）指出，在 2003年开展的全国卫生服务总调查（NHS）中，50％受访者称（高于 1993年的36％），其在生病的前两个星期一般是不会寻求治疗的；30％受访者表示，虽被告知需要住院医疗，但他们却放弃了 14。

   再次，中国医疗卫生服务设施覆盖率总体偏低，全民医疗覆盖的任务仍困难重重。一是获得卫生设施的人口覆盖率（主要指排泄物处理设施的覆盖率），1996年低收入国家为30%，中国只有21%。尤其是农村状况仍需要进一步改善，2007年农村卫生厕所普及率仅57.0%。二是可获得洁净水的覆盖率比较高，1996年中国是90%，低收入国家是71%。2007年,全国生活饮用水卫生合格率进一步提高至93.5%。三是获得医疗服务的人口比例名义值为92%，但是世界银行指出，有一半左右的人口因为担心医疗费用过高而没有得到必要的医疗服务，即医疗服务的可得性和实际利用率存在很大偏差（世界银行，2008）。即使是92％人口全部获得医疗服务，仍然还有8%的人口没有获得医疗服务，即1亿人口左右（卫生部，2008b）。这些情况决定了中国公共卫生政策和相关的医疗服务政策要着重解决尚未被覆盖的地区和人口，其中有公共卫生设施、医疗服务设施，还有厕所、清洁水以及与健康相关的其它设施等。

   9，胡鞍钢，卫生与发展：中国基本卫生国情与医疗卫生产业发展，卫生经济研究，1999年 10月。
   10，World Health Organization: The Commission Report，2003.
   11，卫生部：2007年中国卫生事业发展统计公报，2008年４月。
   12，高强：医疗卫生支出还远远不够，中国青年报，2007年 3月 6日。
   13，人民网，新医改临盆，我们还要跨几道槛？2008年 1月 23日。
   14，世界银行，楼继伟等主编，中国的公共财政，2008年，英文版。


   第四，卫生资源分配和服务水平存在明显的差异性。这个差距在公共卫生资源（如政府卫生支出、医院床位数和护士数等）分布上尤为明显，我国城乡人口比例是“三七开”，但公共卫生资源却是“七三开”。2007年，城市卫生总费用6581.3亿元,占66.9%，农村3262.0元,仅占33.1%。2007年末，全国卫生机构总数29.9万个，但乡镇医院仅为4万个，二者之比仅为1/7。2007年末，全国卫生人员总数590.4万人，乡村医生和卫生员数91.4万人，农村医务人员仅占15%左右（卫生部，2008b）。如果按照人均资源比例的计算口径，医疗资源的城乡差距更大。更值得注意的是，中国富人和穷人之间、城市和乡村的居民之间，较富裕的东部和较穷的中部和西部地区之间在医疗卫生上的不平衡性和差异性日益明显（见表1，卫生部，2008b）。若采用国际标准，中国医疗卫生不平衡性就更突出了。目前没有迹象表明不平衡性在缩小，而且从某种程度上来说这种不平衡在加剧15。

        表1 卫生部监测地区孕产妇和儿童死亡率
                合计 城市 农村
           2007  2006  2007  2006  2007  2006
孕产妇死亡率(1/10万) 36.6  41.1  25.2  24.8  41.3  45.5
5岁以下儿童死亡率(‰) 18.1  20.6  9.0  9.6   21.8  23.6
婴儿死亡率(‰)    15.3  17.2  7.7   8.0  18.6  19.7
新生儿死亡率(‰)   10.7  12.0  5.5   6.8  12.8  13.4

   第五个特点就是传染病和公共卫生体系状况不容乐观。2007年，全国报告甲、乙类传染病发病3580477例, 死亡 12954人。传染病报告发病率272.39/10万，死亡率0.99/10万，病死率0.36%。严重的是，与上年比较，传染病报告发病率、死亡率和病死率有所上升。（卫生部，2008b）。因此，传染病防治和公共卫生问题仍然任重道远。另外，影响公共卫生的间接因素方面，地方病、农村改水改厕、食品卫生与安全、环境卫生和劳动安全与卫生等问题仍然面临重大挑战，比如“三鹿”毒奶粉事件等都是典型的案例。

   15，世界银行：楼继伟主编，中国的公共财政，英文版， 2008年，

   最后，医疗服务的公平性差、效率低下。世界卫生组织 2007年对其 191个成员国的卫生系统做了调查，并根据健康改善、政府责任、医疗提供的公平性等做了排名，中国的排名为第 188位，名列全球倒数第四，这是我国在全球各项指标排名中的最差水平。更具有警示意义的是，混乱的市场化并没有为医疗卫生创造出足够广阔的市场，相反，各种迹象表明，无序的市场化可能会导致市场本身萎缩。 90年代之后，医疗机构的服务量呈下降趋势。和 1990年相比， 2000年医疗机构的门诊和急疹总量下降了16%，平均每个医生负担的门诊量下降了 27%，平均每个医生负担的住院日减少了34%，医院病床使用率由 81%下降到 61%，而卫生院的病床使用率由 44%下降到 33%。与此同时，1990－2000年间，医药费用增加了8－10倍 16。该情况在“非典”之后才有转机，最近两年来情况才有所改善（见表２），令人遗憾的是， 2007年医院和卫生院病床使用率甚至还低于 1985年的水平。

   表２ 卫生部门医院和卫生院病床使用率(%)

       1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007
医院     87.9 85.6 70.2 64.5 75.3 77.9 84.3
#综合医院   87.0 85.7 70.8 65.0 76.6 79.2 85.6
中医医院   83.9 73.6 57.4 50.7 65.7 67.7 73.2
口腔医院   … … 30.5 26.3 42.5 46.1 55.6
肿瘤医院   86.2 96.8 85.7 80.7 97.4 99.7 107.0
妇产(科)医院 … … 57.2 61.5 70.9 78.7 86.0
儿童医院   91.6 88.1 79.3 73.4 96.6 96.9 109.6
精神病医院  98.2 95.3 82.2 73.6 87.0 89.6 94.3
传染病医院  76.9 83.4 57.5 50.4 64.7 68.5 73.6
结核病医院  94.0 86.3 56.8 51.5 67.6 69.0 75.2
卫生院    46.0 43.4 40.3 33.1 37.8 39.6 48.8
#乡镇卫生院 46.0 43.4 40.3 33.2 37.7 39.5 48.8

   资料来源：2008 年中国卫生统计提要，卫生部（2008c）

   16，胡鞍钢：《透视 SARS：健康与发展》，清华大学出版社，2003年。

   改革开放以来，尤其是90年代后期以后，政府在医疗保障方面责任淡化，政府财政投入不足，公共医疗保障体系脆弱，公共卫生体系发展落后，个人卫生费用负担过重，这已经成为改善中国医疗卫生形势的拦路虎。政府资金投入不足，公共卫生医疗制度缺陷等已经改变了中国居民的消费预期和消费倾向，成为制约居民扩大消费的主要障碍之一17。

三、中国需要加强医疗卫生投入

   中国需要在扩大内需、转变增长方式的过程中，加大政府投入，深化医疗改革，以建立一个覆盖面广、融资多元化、运行效率高、监督管理到位的医疗卫生体系，广大低收入人群和农村人口可以享受到基本的医疗卫生服务和健康保障，而不会因医疗支付陷入贫困。在新的历史阶段，中国需要强化政府在公共卫生体系和医疗服务体系建设中的作用，加大政府财政投入，降低私人部门的医疗费用，协调好政府与市场的关系，重点发挥政府的主导作用和市场的竞争机制，有方向、有重点、有效率地推进卫生医疗体系改革，建立起包括基本公共卫生服务、农村基本医疗保障和城市基本医疗保障在内的新的医疗卫生保障体系。

   首先，政府应加大医疗卫生投入。2007年全国卫生总费用达10966亿元（未扣除物价因素）,卫生费用水平仅为GDP的4.8%，远低于发达国家10%以上的水平，也落后于巴西、印度等国家6-7%的水平。如果想在2009年将中国卫生费用占GDP比例提高到６%，那么需要在2007年的基础上增加投资5000亿元左右，而如果按2007年新增大约1100亿的规模，那么需要追加4000亿投资。但是，国务院近期公布的 4万亿经济刺激计划中，用于科教文卫的资金仅为 400亿元18，用于医疗卫生的经费显然更是有限。加上中国过去对卫生医疗支出的欠账太多，在扩大内需过程中，更需要进一步扩大政府财政资金在医疗卫生事业中的投入。

   在增加政府投入的前提下，更需要明确卫生投入的方向19。一是政府采购实行公共卫生项目管理，专款专用；二是政府公共卫生服务投入采取转移支付方法，包括农村基本医疗保障、城市居民基本医疗保险经费、城乡医疗救助经费等；三是医务人员待遇的足额发放，尤其是农村地区和贫困地区。

   其次，继续推进传染病防治与公共卫生投入。

   17，王根贤：公共财政视角下的中国医疗卫生保障制度研究，西南财经大学出版社，2008年。
   18，张平：4万亿投资不会形成重复建设，新华网，2008年 11月 27日。
   19，杜乐勋等主编，中国医疗卫生发展报告，No.4，社会科学文献出版社， 2008年 9月。

   公共卫生领域是严格意义上的公共产品，政府和财政资金应该承担其支付义务，并且应该加大公共卫生领域的投入，西方发达国家和很多发展中国家的政府都承担了公共卫生服务的支出20。2006年卫生事业费为753亿元，而当年医疗费用总支出为9843亿元21，占比仅为7.6%。因此，需要进一步完善卫生投入机制，逐步提高政府卫生支出占卫生总费用的比例，今后我国政府医疗卫生投入的方向首先应该是公共卫生服务。

   另外，影响公共卫生的硬件和软件建设的投入需要进一步加强。一是强化公共卫生体系的有效运行，大力加强公共卫生规划和协调能力、公共卫生部门管理能力、公共卫生改革创新能力和公共卫生技术支撑能力等的建设。二是扩大免费提供必要的公共卫生服务产品的范围，政府应该适时扩大对其它传染病的免费免疫服务和救助。三是提高公共卫生服务的公平性。政府应该以改善所有居民的健康为最终目标，重视弱势群体获得卫生服务的公平性。政府应该建立城市社区公共卫生经费保障机制和农村公共卫生经费保障机制，通过建立公共卫生经费保障机制，努力实现基本公共卫生服务的均等化。

   第三，大力加强农村基本医疗卫生服务的投入。一是明确农村医疗卫生体系改革的目标。农村医疗卫生体系一般应该由公共卫生新型合作医疗制度和农村特困人口医疗救助制度三部分组成（杜乐勋等，2008）。农村医疗卫生体系的改革目标是农村人口能公平有效地享受卫生医疗服务，同时保证不因医疗陷入贫困。对农村卫生基础设施和服务供给方面的投入有助于提高卫生服务的可及性，缩小地域间的公平性差距。

   二是大力增加农村地区医疗卫生服务的投入。中央财政和地方各级财政应大力加快对农村地方病和传染病防治、新型农村合作医疗和农村医疗救助以及农村卫生服务体系建设等工作的支持力度。根据国务院批准的《农村卫生服务体系建设与发展规划》，“十一五”期间支持中西部及部分东部贫困地区的资金为216.84亿元，其中中央专项安排147.73亿元 22。该规划据称是建国以来覆盖范围最广，投资力度最大的卫生系统专项建设规划，但资金规模实在太小，京津城际轨道交通工程总投资就高达133.24亿元。4万亿经济刺激计划中，民生工程建设新增1,000亿元，农村卫生服务体系建设新增仅48亿元 23（卫生部，2008e），而在国家近日宣布扩大内需的一系列政策中，铁路建设是增加投资的重要方面，今后3年，我国铁路投资将达 3.5万亿元24（新华社）。

   20，饶克明等：国际医疗卫生体制改革与中国，中国协和医科大学出版社，2007年。
    21，卫生部（2008d），2008中国卫生统计年鉴。
    22，财政部，关于“政府加大对卫生总费用投入，重点向农村倾斜 ”提案的答复，2007年。

   三是完善农村基本医疗保障体系。我国已经建立新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度在内的农村基本医疗保障体系，但是纳入到该体系中的人口比例有限。截至2006年3月，正式施行新型农村合作医疗制度的县的数目为600个，但在实施该制度的县中，农民人口覆盖率为 80%。更重要的是，新型农村合作医疗制度对农民医疗支出的占比的改善并不明显。受到新型合作医疗制度保障，自费支付将仍然是中国的农村医疗卫生系统中最大的资金来源，可能从最近大约三分之二下降到了占 55％的水平（世界银行，2008）。因此，如何完善农村基本医疗制度，扩大基本医疗保障的覆盖面，大幅降低农民自费支付的比例仍是政府工作的一个重点。

   第四，完善城市基本医疗卫生保障机制。

   我国已初步建立起由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度以及城市医疗救助制度在内的城镇基本医疗保障体系。但是，目前该制度处于试点之后的推广阶段，政府应该进一步探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。重点加大城镇职工医疗保险的政府投入、扩大政府在城镇医疗服务中的筹资比例、加强医疗保险基金的增值工作、大力发展社区卫生服务等。

四、小结

   4万亿经济刺激计划中，民生工程、农村基础设施建设、医疗卫生文化事业等是具有政策优先级的政策措施，中央政府政策目标是在保障民生、扩大内需、转变发展方式和结构调整中实现较快的经济增长。但是，在地方经济刺激计划中，基础设施建设仍是投资计划的重点，铁路、公路、机场等是经济刺激计划的主体，地方具有极大的基础设施投资热情。而医疗卫生等政策优先级高的政策措施并没有得到地方政府的足够重视。

   而目前中国的医疗卫生形势严峻，商业化、市场化改革使得政府职能淡化，而个人承担比例高涨，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。大部分居民医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，传染病和公共卫生体系形势不容乐观。

   23，卫生部，国家安排48亿元用于支持农村卫生服务体系建设，2008年11月 23日。
   24，新华社：新华视点：从京津城际高铁看3.5万亿铁路投资，2008年11月16日。

   政府资金投入不足，卫生医疗体系缺陷等已经改变了中国居民的消费预期和消费倾向，成为制约居民扩大消费的主要障碍之一。为了扩大消费，拉动内需，加大医疗卫生体系的投入是必要的政策选择，应该纳入到中央政府和各级地方政府的政策框架中。

   政府应该加大资金投入力度，深化医疗改革，推进传染病防治机制与公共卫生体系建设，大力加强农村基本医疗卫生保障体系和城镇职工基本医疗保障体系建设，以建立一个覆盖面广、融资多元化、运行效率高、监督管理到位的医疗卫生体系，实现医疗卫生服务的全民覆盖。